Сегодня получил очень показательный пример, как, используя такую простую штуку, как метод «пять почему» можно разобраться, в чем дело.

Вот такой пример анализа случился в жизни.

История

Почему : заказ не поставлен вовремя.

(Что делать: поставлять заказ вовремя, и заказчик не будет требовать вернуть деньги)

Почему

(Что делать: укомплектовывать заказы вовремя)

Почему

(Что делать: заказывать вовремя материалы)

Почему не заказали материалы: закупщик не видит весь заказанный набор в программе

(Что делать: вносить весь набор в программу)

Почему не внесли всё в программу: у продавца нет программы

(Что делать: установить программу)

Выводы: временно можно, конечно, передавать данные через Excel, но нужно ставить программу.

Проблемы

Первая проблема в этом анализе заключается в формулировках того, «что делать».

Представьте такой анализ:

Я упал в лужу

Почему : поскользнулся.

Что делать: не поскальзываться.

Почему так произошло…

Как вы думаете что здесь не так? Всё в порядке? Окей, я лежу в луже, намокаю всё сильнее и сильнее, а контрмера против этого — не поскальзываться. Но я уже поскользнулся и валяюсь в воде. Еще и грязной. Еще и ладонью упирался и содрал кожу. Что мне делать? Не поскальзываться? Ничего подобного! Встать мн надо, в первую очередь, из лужи.

Когда я в 2002 году сломал ключицу, потому что поскользнулся, я не лежал на снегу в два часа ночи, а встал и пошел дальше. Потому что если бы я там лежал и думал: «вот черт, не надо было поскальзываться, мало ли что ты именно об этом думал за две секунды до падения, все равно не надо было поскальзываться…», я бы, наверное, еще долго бы валялся, пока уровень адреналина постепенно бы не снизился, и я бы не начал кричать и звать на помощь, потому что самостоятельно я бы до дома уже не дошел. А так дошел и попал в травмпункт намного раньше.

То что случилось — уже случилось, и контрмеры — они на то и контрмеры, чтобы для начала устранить последствия.

Классический пример с маслом, вытекающим из станка помните?

Почему человек в грязной одежде ходит по цеху?

Потому что станок протекает, масло попало на пол и человек в нем вымазался.

Что делать? Не вымазываться в масле? Ага. И табличку поставить рядом: мокрый пол. А потом передвинуть ее подальше, чтобы захватить расширяющийся край лужи масла, и поставить еще одну с другой стороны.

Нет. Что делать — масло вытереть.

Попробуем разобраться, что все-таки нужно было бы писать в этом анализе.

Переиначенная история

Проблема: заказчик требует вернуть деньги.

Почему : заказ не поставлен вовремя.

(Что делать: уговорить заказчика принять заказ с дополнительной компенсацией его ущерба, либо вернуть деньги. Всё-таки облажались и первым делом нужно просто исправить то, что налажали.)

Почему заказ поставлен невовремя: заказ не смогли укомплектовать.

(Что делать: выяснить, когда можно будет укомплектовать заказ и выслать его заказчику, сообщить заказчику новую дату и попробовать уговорить.)

Почему не укомплектовали заказ вовремя: не заказали материалы.

(Что делать: Ага! Все-таки не заказали! Так заказать наконец, если заказчика удалось уговорить на предыдущем этапе.)

Почему не заказали материалы: закупщик не видит весь набор позиций заказа (обратите внимание, здесь я уже исправил ответ, потому что на самом деле дело не в том, что он не видит весь набор в программе, а он вообще его нигде не видит) .

(Что делать: передать информацию о заказе закупщику электронной почтой)

На этом этапе мы должны вставить еще кучу промежуточных почему. Автор анализа поступил как Шерлок Холмс — дал конечный результат, пропустив всю дедуктивную цепочку. Но в итоге упустил важные детали, т.к. сработала всем нам характерная привычка сразу бросаться к решению, не разобравшись в деталях проблемы.

Почему закупщик не видит весь набор позиций заказа?

Потому что ему устно по телефону сообщили только ключевые позиции заказа.

(Что делать: если закупщик до сих пор не знает, что он недозаказал, то сообщить ему наконец!)

Почему информацию сообщили устно и неполностью?

Потому что каждый продавец сообщает информацию о своих заказах так, как считает нужным.

(Что делать: передать таки информацию в письменном виде и проверить у получателя, что он получил, чтобы убедиться, что будет заказано все полностью.)

Почему каждый продавец сообщает информацию так, как считает нужным

Потому что нет установленного порядка, что и как передавать

(Что делать: договориться наконец-то о таком способе и сделать стандарт на передачу заказа, включая бланк заказа и способ проверки полноты заказа.)

Почему до сих пор нет такого порядка?

Потому что известный нам порядок полной и достоверной передачи информации пока не работает.

(Что делать: придумать другой порядок, если известный не работает)

Почему известный нам порядок полной и достоверной информации не работает?

Потому что он будет работать в программе планирования, но ее не установили.

(Что делать: раз нет программы, придумать, как реализовать этот порядок без нее.)

Почему не установили программу?

Потому что ее не настроили для работы.

(Что делать: выяснить, чем мы можем помочь в настройке и помочь)

Почему не настроили программу?

Потому что не хватает данных для ее работы.

(Что делать: выяснить, каких данных не хватает, собрать и помочь внести их.)

Почему нет данных?

Потому что вводом данных занимаются полтора человека, а мы все только ждем, не помогая им ничем.

(Что делать: помочь проверить и доввести ассортимент продукции для заказов)

Продолжить до надоедания…

Я думаю, перечисленных действий более чем достаточно, для того, чтобы исправить ситуацию и не допускать ее повторения, вместо того чтобы просто ждать счастья от айтишников, которые продали волшебный горшочек, но никак не могут заставить этот горшочек варить.

Переделанная история не обязательно является правильной, ведь я не знаю деталей проблемы, и мне приходится их домысливать. Выяснить детали можно только в гембе, разбираясь с тем, что же произошло. И формулировки ответов могут быть другими

Выводы

1. Наверное, стоит задавать вопрос не «что делать» вообще, а «что я могу сделать в этой ситуации, чтобы ее исправить». Тогда смысла в ответах будет больше.

2. Попытки «проскочить» некоторые ответы приводят к «заранее известным решениям», которые чаще всего не являются решениями вообще. Примером такого заранее известного решения является ответ на вопрос «что делать» следующего содержания: «повысить зарплату».

3. «Заранее известные решения» — это готовый, иногда даже неперсонифицированный «козел отпущения», на которого всегда можно свалить любую проблему. И если у вас «пять почему» всегда заканчивается одним и тем же, скорее всего, это является признаком какой-то системной проблемы в компании. В данном случае менеджмент компании в ожидании счастливых времен, когда система планирования будет решать все проблемы, бросил заниматься управлением, выстраиванием и отладкой своих процессов, и решает только «горящие проблемы», а любые проблемы, которые нельзя решить за 5 минут (ну хорошо, за час), сваливает на текущую неработоспособность программы.

Главный вывод: метод «пять почему» на самом деле прост, но отнюдь не лёгок в исполнении. И при кропотливом подходе позволяет много чего узнать о том, почему же на самом деле дела обстоят так. как обстоят, а не так, как хочется, чтобы они обстояли.

Кому это может быть интересно

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных Toyota. Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности.

И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента.

И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Тайити Оно, описывая созданную им систему, говорит об этом методе как о научной основе Производственной системы Тойоты. При этом он отсылает нас к Сакити Тойода, которого называет автором правила. Предполагается, что идея метода была сформулирована им в 30-ых годах ХХ века.

Справедливости ради, нужно отметить, что вопрос «Почему?» при поиске первопричин и их возникновения начали использовать философы IV-III веков до н. э., а автором причинно-следственной концепции, применяемой для любого доказательства в логике, считают Сократа. Но в вопросах повышения производительности труда и сокращения издержек этот метод впервые стали применять в семье Тойота.

Таким образом, Пять «Почему?» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы, определения причинных факторов и выявления глубинных, коренных причин. Метод используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для ее решения недостаточно ресурсов для детального исследования и статистического анализа.

При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы.

Решение даже всех промежуточных проблем, без внимания к первопричине, рано или поздно приведет к повторным сбоям. А наказание «виновных» не только навсегда закроет возможность их участия в поиске истинных факторов, но и спровоцирует их стремление скрывать любые несоответствия.

Почему именно Пять «Почему?». Число 5 выбрано, скорее всего, эмпирически, но есть, наверно, и доля некой сакральности, так сложилось, что пятерка обозначает завершенность. Пяти вопросов, как правило, достаточно для выявления источника проблемы. Но, несмотря на название, для поиска причин каждого конкретного несоответствия может потребоваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Так как при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов, метод «5 почему» не исключает выстраивания «дерева» причин. Поэтому подход схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы («Рыбья кость») . Вполне допустимо, что некоторые причины в процессе анализа окажутся общими для сразу нескольких веток.

Завершать анализ Пять «Почему?» следует одним ответом на вопрос «Как» по каждой из обнаруженных коренных причин полученного дерева или диаграммы. Ну и, конечно, полученные ответы должны вылиться в реализацию решений.

Для того, чтобы вы имели более полное представление о методе 5 «почему?», я хотел бы использовать выдержки из первоисточника, и процитировать архитектора производственной системы компании Toyota Тайити Оно:
Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Или
1.Я постоянно опаздываю. Почему ?

2. Потому что мне постоянно не хватает времени. Почему ?

3. Потому что я долго собираюсь. Почему ?

4. Потому что я хочу выглядеть хорошо. Почему ?

5. Потому что я хочу производить впечатление на окружающих. Почему ?

Потому что я замуж хочу:).

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

Еще можно применить "метод 5" для расслабления

Я говорил про общий алгоритм анализа и решения проблемы:

1. Идентификация проблемы (в чем суть; почему это является проблемой; выбор из нескольких имеющихся).
2. Определение проблемы (описание; где, кто, когда и при каких обстоятельствах обнаружил; на что влияет; как проявляется).
3. Разбор/анализ проблемы (ABC-анализ; 5 Why; 5W1H; диаграмма Ишикавы/Рыбья кость; метод Парето; поиск корневых причин, подход А3/Lean approach; SWOT; ROI; надо ли вообще решать).
4. Разработка решения (SMART; цикл Деминга/PDCA; SSCC; ROI).
5. Реализация решения (иногда предваряется пробной/пилотной реализацией; мониторинг результатов работы решения).
6. Проверка, оценка результатов решения (решили ли проблему; успешно ли).

Самое интересное начинается, когда нам нужно понять для себя, действительно ли то, что мы называем проблемой — это проблема? То есть в чем ее суть? Знающие люди рекомендуют формулировать описание проблемы письменно. Это помогает формализовать и упорядочить мысли, найти более емкие и точные формулировки, чем на скорую руки сформировать «образ проблемы» у себя в голове, который из-за многих наших особенностей разума может оказаться не достоверным.

Ответив себе на вопрос про суть проблемы мы приблизимся к следующему шагу — а надо ли решать эту возможную проблему. Будет ли овчинка стоить выделки, даже если проблема действительно есть. Иногда наиболее эффективным решением бывает «не решать».

ABC-анализ — это метод, позволяющий классифицировать объекты, ресурсы, задачи по степени их важности относительно друг друга. По отношению к ABC-анализу правило Парето может прозвучать так: надёжный контроль 20% задач позволяет на 80% контролировать проект:

• А — высокая важность (20% задач)
• В — средняя важность (30% задач)
• С — низкая важность (50% задач)

Иногда может потребоваться использовать нечто вроде А+В, либо другие совмещенные варианты.

Важно не примешивать в этот метод «определения важности» параметр «срочность». Для таких «важно-срочно» целей есть соответствующая Матрица Эйзенхауэра, о которой я расскажу в отдельном посте, так как она очень сильно связана с целеполаганием и тайм-менеджментов, а эти темы за рамками заявленного цикла статей.

Друзья, я специально оставил английский перевод, так как слово «Why» с английского на русский переводится двумя разными словами: это «Зачем» и «Почему». Эти два вопроса в русском языке очень разные и очень важно их не путать друг с другом.

– Витенька, ты зачем Петю стукнул?

– А чего он толкается!…

– Марь Иванна, зачем же вы мужу все колеса на машине прокололи?

– Он, собака, мне изменил!..

Обратите внимание на подмену в вопросе и ответе. Спрашивают «зачем» , а человек отвечает на вопрос «почему». Я всячески призываю вас не путать эти вещи и отвечать только на вопрос «зачем». Это намного более менеджерско-предпринимательский вопрос, который помогает вам понять цели. Вопрос «почему» в свою очередь более аналитичен и помогает понять первопричины. Действия этих вопросов разнонаправлены. Зачем — направлен в будущее. Почему — направлен в прошлое. Соответственно, если нам нужен анализ первопричин — мы с вами будем задавать вопрос «почему». Если нужно прояснить цели — будем задавать вопрос «зачем». Но никак не вперемешку один с другим.

Итак, суть метода довольно проста. Мы задаем человеку несколько вопросов «Why» («Зачем» или «Почему») подряд. Обычно, для того, чтобы прийти к сути — достаточно 5 вопросов. Именно поэтому в названии метода есть цифра 5. Однако это не догма и если у вас получилось за 3 вопрос добраться до сути — отлично. Иногда может потребоваться 6 или 7 вопросов. Не страшно, так тоже бывает.

В процессе задавания вопросов мы движемся назад(!) по цепочке причинно-следственных связей, от наблюдаемой ситуации/проблемы до ее первопричины, источника. Обычно именно ответ на последний вопрос рождает решение проблемы.

Данный метод — основа научного подхода компании Тойота в процессе решения проблем в Toyota Production System.

Пример: проблема — мой автомобиль на заводится. Идем в прошлое, значит задаем вопрос «Почему?»

1. Почему? — Аккумулятор разряжен.
2. Почему? — Генератор автомобиля не заряжает аккумулятор.
3. Почему? — Ремень генератора порван.
4. Почему? — Ремень генератора выработал свой срок, но не заменялся.
5. Почему? — Я обслуживаю автомобиль без учета рекомендаций производителя.

Решение: я начну обслуживать автомобиль согласно рекомендациям производителя.

Вы можете возразить, что уже на первом вопросе может показаться, что нужно заменить аккумулятор на новый. Не расслабляйтесь, задавайте вопросы «Почему» дальше и вы дойдете до первопричины. Иногда вам может понадобиться технический специалист, чтобы отвечать на такие вопросы, если вы сами не до конца компетентны. Привлекайте необходимых людей. Только так вы сможете действительно докопаться до настоящих причин. В противном случае замена аккумулятора после первого вопроса «Почему» не решит вашу проблему — ведь новый аккумулятор точно также разрядится через какое-то время, так как вы не устранили настоящую причину проблемы.

Будьте внимательны, в реальности корневых причин может оказаться несколько. Не пугайтесь и не теряйтесь. Несколько корневых причин — это нормально. Определите приоритеты решения каждой из корневых причин — и решайте их по очереди, чтобы закрыть свою проблему.

Продолжение следует…

Метод «5 почему»

Методика «5 W» («Пять почему») была придумана человеком по имени Сакиши Тойода - основателем компании Toyota в 1930 году.

Метод применяется в различных областях человеческой деятельности в процессе анализа проблем и поиска первопричин их возникновения.

Цель метода - обеспечить поиск истинных причин рассматриваемой проблемы с целью эффективного их разрешения.

Пять «почему?» - эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении «Почему?», мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий при применении методики таков:

• 1 определить конкретную проблему, которую необходимо решить;
• 2 прийти к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы;
• 3 при поиске решения проблемы следует начинать с конечного результата (проблемы) и идти в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема;
• 4 ответ записать под проблемой;
• 5 если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задать вопрос «Почему?» и новый ответ записать ниже;
• 6 вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной;
• 7 если ответ решает проблему, и группа согласна с ним, принимается решение, использующее ответ.

Отдавая должное интересу, проявляемому к принципу «Пять почему?», следует отметить, что данный прием не является новым. Начиная с самого детства, для выяснения чего-то непонятного мы постоянно задаем вопрос «Почему?».

Истоки использования вопроса «Почему?» для анализа проблемы и поиска первопричины ее возникновения находят в наследии философов IV-III вв. до н. э. Справедливо будет отметить, что автором причинно-следственной концепции, используемой в логике для любого доказательства, принято считать Сократа.

Однако первым, предложившим для сокращения или ликвидации издержек и увеличения производительности использовать принцип «Пять почему?», который получил популярность в 70-х годах ХХ в. благодаря производственной системе Тойота (TPS), стал Сакиши Тойода. Цифра «пять» условна. В действительности вы можете обнаружить, что вопрос задать придется меньше или больше пяти раз, выстраивая логическую цепочку, прежде чем установите первопричину проблемы. Поиск ответов на вопросы, входящие в логическую цепочку, позволяет структурировать исследовательскую ситуацию, т. е. выработать методику эффективного анализа рассматриваемой проблемы.

Процесс выявления, анализа и уяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.

Для получения полной и точной информации необходимо правильно формулировать вопросы.

Принцип «Пять почему?» может быть использован как самостоятельно, так и в качестве составной части различных методов решения широкого круга задач и проблем в различных областях повседневной жизни и деятельности.

Принцип «Пять почему?» наиболее полезен при решении проблем, связанных с человеческим фактором и межличностными отношениями.

Данный подход не всегда направляет исследователей по пути, способствующему установлению причины проблем, поскольку не имеет встроенных экспертных знаний и обычно обеспечивает только получение мнений о том, почему существует проблема.

Поскольку задать вопрос «Почему?» просто, людям нравится использование приема «Пять почему?». Однако просто задавая вопрос «Почему?», вы не получите того, что выше ваших знаний. «Сложные проблемы не могут быть решены на том же уровне мышления, на котором мы их создали». (А. Эйнштейн).

Для выполнения работ и получения эффективных решений целесообразно использовать компьютер со встроенной базой знаний.

Достоинства метода:

• 1 один из простейших инструментов;
• 2 помогает установить первопричину проблемы;
• 3 определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода:

• 1 решение только простых задач;
• 2 не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам .

Наверное, главной задачей в процессе принятия решений является поиск первопричины возникновения необходимости принятия решения. С чего все началось? Откуда возникла проблема или вопрос, требующий решения?

Этой цели может послужить простая и на удивление результативная модель метод Пять почему .

Для эффективного решения проблемы необходимо найти не просто одну из причин сбоя, а именно первопричину, то есть корневую причину. Иначе проблема будет возникать вновь и вновь.

Для поиска первопричины метод Пять Почему предлагает задавать вопрос «Почему?» до тех пор, пока не удастся докопаться до этой самой корневой причины. При этом вопрос «Почему?» следует задавать не менее пяти раз. По мнению создателей данного метода, меньшее количество «Почему?» не позволит добраться до глубин проблемы.

Кстати. Метод Пять почему, или анализ корневой причины был разработан и стал широко популярен в японских корпорациях во второй половине 20-го века. Но сама методика, похоже, имеет давнюю историю. Бенджамин Франклин является автором известной притчи, очень близкой анализу «Пять почему»:

«Не было гвоздя – подкова пропала,

Не было подковы – лошадь захромала,

Лошадь захромала – командир убит,

Конница разбита, армия бежит.

Враг вступает в город, пленных не щадя,

Потому что в кузнице не было гвоздя ».

Давайте рассмотрим более близкий нашей повседневной практике пример использования метода «Пять почему». Это реальный пример решения проблемы, возникшей на заводе, производящем кухонную утварь.

Симптом: Хотя в целом запасы деталей на производстве довольно большие, нам все время не хватает нужных деталей.

Почему?

Симптом: Процесс покрытия изделий эмалью непредсказуем, а прессовочный цех медленно реагирует на наши потребности в деталях.

Почему?

Симптом: Процесс переналадки оборудования на производство новой детали занимает у прессовочного цеха очень много времени. Поэтому они штампуют слишком большое количество одних и тех же деталей, при этом часто не тех, что нужно.

Почему?

Симптом: Одни и те же матрицы для штамповки используются для производства нескольких деталей. Их переналадка в слесарной занимает восемь часов.

Почему?

Симптом: При строительстве завода произошло превышение бюджетной стоимости возведения самого здания. Чтобы вписаться в первоначальный бюджет, было принято решение сэкономить на количестве закупаемых матриц.

Почему?

Корневая причина: Руководство завода пошло на сокращение затрат на оборудование, чтобы вписаться в бюджет при строительстве завода. Однако это привело к снижению эффективности производства и потере значительно больших средств в процессе работы завода. Скупой платит дважды, как всем известно. Была допущена ошибка в области стратегического менеджмента.

А вот простой пример использования метода Пять Почему в повседневной жизни.

Обычно, когда происходит какой-либо сбой в работе, первым делом мы начинаем искать виноватого. Стрелочника найти очень легко, но перестанет ли от этого проблема повторяться вновь и вновь? По данным Эдварда Деминга, в 93% случаев корневая причина проблем и сбоев – это системная ошибка, при этом, чаще всего, на уровне стратегического менеджмента.

Метод Пять Почему позволяет не залатывать дыры, а решать проблему раз и навсегда за счет выявления корневой причины сбоя в работе.